Nous joindre | Sages-femmes de l'est d'Ottawa - East Ottawa Midwives

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Numéro de téléphone *

Date de naissance *

Planifiez-vous déménager à l'extérieur de la région d'Ottawa pendant votre grossesse ou les premières 6 semaines post partum? *

Oui Non

Avez-vous une carte d'assurance santé de l'Ontario (OHIP)? *

Oui Non

Avez-vous une préférence de sage-femme? Si oui, laquelle? *

Quelle est la PREMIÈRE date de votre dernière menstruation? *

Dans quelle langue préférez-vous recevoir des soins? *

Quelle est votre date prévue d'accouchment? *

Combien de grossesses avez-vous eu (incluant fausse couche et celle-ci)? *

Prenez-vous des médicaments? Si oui, pour quelle(s) raison(s)? *

Avez-vous donner naissance? Si oui, combien de fois? *

Avez-vous des conditions ou inquiétudes médicales? Si oui, lesquelles? *

Si vous avez donner naissance, quel type d'accouchement? *

Où espérez-vous donner naissance? *

Si vous avez eu une césarienne, en quelle année? Espérez-vous pour une autre césarienne ou un attentat de travail (AVAC/VBAC)? *

Avez-vous déjà été une cliente avec nous? Si oui, qui était votre sage-femme? *

Si vous avez donner naissance, combien de semaine de gestation étiez-vous? *

Avez-vous d’autres détails importants à propos de votre grossesse ou naissance antérieure? Des complications (pré-éclampsie, diabète gestationnel)? *

D’autres identités ou circonstances que vous êtes à l’aise de partager et qu’il est important pour nous de prendre en compte (y compris grossesse multiple - jumeaux, mère porteuse, les problèmes de pauvreté, de violence, etc.). *

Nous vous remercions d’avoir partagé ces détails avec nous. Nous aimerions accueillir tout le monde, mais en raison de ressources limitées, nous ne pouvons pas garantir une place dans nos soins. Vous serez contacté par notre personnel administratif s’il y a une place pour vous.

Notre emplacement

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour faire une demande de soins:

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