Nous joindre | Sages-femmes de l'est d'Ottawa - East Ottawa Midwives

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Adresse courriel *

Numéro de téléphone *

Date de naissance *

Planifiez-vous déménager à l'extérieur de la région d'Ottawa pendant votre grossesse ou les premières 6 semaines post partum? *

Oui Non

Avez-vous une carte d'assurance santé de l'Ontario (OHIP)? *

Oui Non

Avez-vous une préférence de sage-femme? Si oui, laquelle? *

Quelle est la PREMIÈRE date de votre dernière menstruation? *

Dans quelle langue préférez-vous recevoir des soins? *

Quelle est votre date prévue d'accouchment? *

Combien de grossesses avez-vous eu (incluant fausse couche et celle-ci)? *

Prenez-vous des médicaments? Si oui, pour quelle(s) raison(s)? *

Avez-vous donner naissance? Si oui, combien de fois? *

Avez-vous des conditions ou inquiétudes médicales? Si oui, lesquelles? *

Si vous avez eu une césarienne, en quelle année? Espérez-vous pour une autre césarienne ou un attentat de travail (AVAC/VBAC)? *

Avez-vous déjà été une cliente avec nous? Si oui, qui était votre sage-femme? *

Si vous avez donner naissance, combien de semaine de gestation étiez-vous? *

Avez-vous d’autres détails importants à propos de votre grossesse ou naissance antérieure? Des complications (pré-éclampsie, diabète gestationnel)? *

Êtes-vous actuellement prise en charge par une autre équipe de sage-femme ? *

Oui (voir prochaine question) Non

Si vous avez répondu oui à la question précédente, avec quelle clinique et combien de rendez-vous avez-vous eu? *

D’autres identités ou circonstances que vous êtes à l’aise de partager et qu’il est important pour nous de prendre en compte (y compris grossesse multiple - jumeaux, mère porteuse, les problèmes de pauvreté, de violence, etc.). *

Donnez-vous votre consentement à ce que nous envoyions votre nom, votre date de naissance, votre code postal et la date d’accouchement au ministère de la Santé ? **C’est ainsi qu’ils peuvent savoir combien de personnes demandent des soins et qui ne sont pas pris en charge en raison de listes d’attente trop longues. Nous espérons que cela nous aidera à obtenir plus de financement pour plus de sages-femmes dans l’avenir.** *

Oui, je donne mon consentement Non, je ne donne pas mon consentement

Nous vous remercions d’avoir partagé ces détails avec nous. Nous aimerions accueillir tout le monde, mais en raison de ressources limitées, nous ne pouvons pas garantir une place dans nos soins. Vous serez contacté par notre personnel administratif s’il y a une place pour vous.

Notre emplacement

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour faire une demande de soins:

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